קודי חיוב רפואיים – איך הם עובדים

קידוד רפואי הוא התהליך שבו מקודדים רפואיים מקצים קודים מספריים לאבחנות ולנהלים רפואיים על מנת לחייב חברות ביטוח על החזר עבור שירותי בריאות.

עבור חיוב וקידוד רפואי, ישנם שלושה מדריכי קידוד עיקריים, המכילים את כל הקודים האפשריים שקודן רפואי יכול לכלול בתביעה להחזר. הם:

• ICD-10: International Classification of Diseases, 10th Revision, המתייחסים לקודי אבחון.

• CPT: Current Procedural Terminology, המתייחסים לפרוצדורות ולשירותים המבוצעים למטופל.

• HCPCS: Healthcare Common Procedural Coding System, המתייחסת לשאר האספקה ​​והתרופות השונות המסופקות למטופל במסגרת שירותי הבריאות.

קודנים משלבים את שלוש קבוצות הקודים הללו בתביעות ביטוח ואז שולחים אותם לחברות הביטוח להחזר. להלן הם משמשים:

• קודי אבחון ICD-10 משמשים כדי להסביר לחברת הביטוח מדוע המטופל הגיע לשירותי בריאות.

לדוגמה, הקוד J02.9 מייצג את האבחנה של דלקת הלוע, או כאב גרון. כאשר הקודן מציב את הקוד J02.9 על התביעה הרפואית, הוא אומר לחברת הביטוח שהמטופל נצפה כי הוא התלונן על כאב גרון.

• קודים של CPT, או פרוצדורה, מספרים לחברת הביטוח אילו הליכים בוצעו במטופל ביום שבו נראו.

לדוגמה, הקוד 99213 משמש לייצוג ביקור טיפוסי במשרד. כאשר הקודן כולל את הקוד 99213 בתביעה, הוא אומר לחברת הביטוח שהספק הרפואי ביצע ביקור משרדי בטווח בינוני.

• HCPCS, או קודי אספקה, משמשים לייצוג כל שאר השירותים או האספקה ​​השונים שניתנו למטופל ביום שבו נראו.

קודים אלו לא תמיד כלולים בטופס תביעה מכיוון שהם כוללים אספקה ​​או שירותים אחרים שאינם כלולים בספר ה-CPT, כגון הסעות אמבולנס או ציוד רפואי עמיד.

ספקים רפואיים מחייבים רק קודי CPT ו- HCPCS מכיוון שהם מייצגים שירותים ואספקה ​​בפועל שניתנו למטופל.

כל קוד מקבל חיוב אישי, והוא מוחזר בנפרד מחברת הביטוח. המשמעות היא שספקים לא מחייבים וחברות הביטוח לא ישלמו עבור קודי אבחון.

בשל אופי הקידוד הרפואי, קל לקוד בטעות (או בכוונה) לדברים הלא נכונים. זו נחשבת הונאה או התעללות ומדובר בעבירה חמורה ביותר, שעלולה להטיל קנסות ואף מאסר.

בגלל זה, חשוב למקודדים ליצור אמצעי הגנה מפני הונאה וניצול לרעה של קידוד רפואי.

השכלה טובה בטרמינולוגיה רפואית וקידוד נכון גם עוזרת לתהליך הקידוד לעבור הרבה יותר מהר ומאפשרת למקודדים לנהל יותר לקוחות.

בדרך כלל, רופאים מקודדים לתביעות שלהם, אך מקודדים רפואיים צריכים לבדוק את הקודים כדי לוודא שהכל מחויב ומקודד נכון. במסגרות מסוימות, מקודדים רפואיים יצטרכו לתרגם תרשימים של מטופלים לקודים רפואיים.

המידע שנרשם על ידי הספק הרפואי בטבלת המטופלים הוא הבסיס לתביעת הביטוח. משמעות הדבר היא כי התיעוד של הרופא חשוב ביותר, כי אם הרופא לא כותב הכל בטבלת המטופל, אז זה נחשב לא קרה מעולם.

יתר על כן, נתונים אלו נדרשים לעיתים על ידי המבטח על מנת להוכיח כי הטיפול היה סביר והכרחי לפני ביצוע התשלום.

לעתים קרובות, לרופא או לבית החולים תהיה קבוצה קבועה מראש של קודים מדווחים הנפוצים, הנקראים "סופר-bill" או טופס מפגש. זהו טופס חיוב הכולל את כל קודי האבחון וההליך הנפוצים המדווחים במשרד.

זה עוזר לרופא ולקודן הרפואי לדווח על הקודים הנכונים. תוכנת חיוב רפואי מורכבת זו מאפשרת לחייב הרפואי לשלוח את התביעות ישירות לחברות הביטוח.

חברות הביטוח מבססות את התשלומים על הקודים שהם מקבלים מהספק הרפואי.

הקודים שדווחו מספרים לחברת הביטוח אילו טיפולים בוצעו במועד השירות, היום בו הרופא ראה את המטופל. הביטוח בוחן את הקודים ואת ההטבות של החולה, וקובע את גובה התשלום.

הקודים שדווחו גם מאפשרים לחברת הביטוח לדחות במהירות תשלום על סמך טיפולים שאינם מכוסים. חברות הביטוח גם ידחו תביעות אם הן לא מקודדות כהלכה, בהתאם לכללי מדריכי ICD-10, CPT ו- HCPCS.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *